Fundoplicazio sec. Nissen per Ernia Jatale
| Con il termine di ernia jatale si definisce la risalita della porzione prossimale dello stomaco (fondo e talora corpo) nel torace, attraverso lo iato esofageo, a seguito di un cedimento delle strutture anatomiche di sostegno. In tal modo viene alterato il meccanismo di “valvola” esercitato dal giunto esofago-cardiale e si ha il reflusso gastro-esofageo. In presenza di tale reflusso, i succhi gastrici, acidi, agiscono sulla mucosa esofagea provocando una particolare sintomatologia dolorosa e portando nel tempo alla sua alterazione (esofagite da reflusso, esofago di Barrett). |
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1.esofago toracico
2. cavità toracica
3. pilastro diaframmatico destra
4.pilastro diaframmatico sinistro
5 esofago addominale
6. fonfo gastrico |
L'ernia iatale ha una incidenza che va dallo 1% al 3% della popolazione adulta. Si riconoscono 4 tipi di ernia jatale, in relazione alle differenti possibilità di risalita dello stomaco in torace: l’ernia jatale da scivolamento (la più frequente), in cui il cardias è risalito nel torace; l'ernia paraesofagea, in cui è il fondo dello stomaco a risalire in torace, mentre il cardias rimane nella normale sede addominale; , l'ernia da brachiesofago, dovuta ad una anomalia anatomica, per lo più congenita, rappresentata dall'esofago corto. Ed infine l'ernia mista, associazione dell’ernia jatale da scivolamento e di quella paraesofagea
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I Stadio |
II Stadio |
III Stadio |
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Ernia paraesofagea
I sintomi sono ovviamente diversi in relazione al tipo di ernia jatale da cui il paziente è affetto.
Nell’ernia jatale da scivolamento i sintomi sono da ricondurre principalmente al reflusso gastro-esofageo ed alla conseguente esofagite: la risalita del cardias in torace, unitamente alla abolizione dell'angolo acuto tra il fondo gastrico e la parete laterale dell'esofago, riduce infatti la continenza cardiale e consente al succo acido dello stomaco di risalire, in maniera patologica, in esofago. I sintomi più frequenti sono pertanto la pirosi, il reflusso di acido in bocca o nelle vie aeree, il dolore retrosternale. Tali sintomi vengono accentuati da particolari posizioni, da stati di aumento della pressione addominale, da cibi o bevande che aumentano la distensione gastrica, ne riducono la motilità e il tono dello sfinetre esofageo inferiore (LES). Nelle fasi più avanzate può comparire la disfagia, termine che definisce la sensazione soggettiva di ostacolato transito alimentare lungo l'esofago.
Meccanismo del Reflusso Gastroesofageo nelle Ernie Iatali
Nelle ernie jatali paraesofagee mancano i sintomi legati al reflusso gastro-esofageo, in quanto il cardias resta nella sua corretta posizione anatomica; sono invece presenti sintomi di tipo respiratorio (quali la dispnea e la tosse), dovuti alla risalita del fondo gastrico nella cavità toracica, cui possono associarsi occasionali sanguinamenti digestivi.
La diagnosi di ernia jatale viene eseguita mediante un esame che si chiama Rx del Tubo Digerente e mediante una EsofagoGastroDuodenoScopia (EGDS): il primo può documentare la risalita dello stomaco in sede sopradiaframmatica, rispetto alla sua normale posizione anatomica; il secondo mette in evidenza i danni indotti dal reflusso sulla mucosa esofagea. Altre indagini utili possono essere la manometria esofagea e la Ph-metria esofagea, che studiano rispettivamente la motilità esofagea e la entità del reflusso esofageo.
La terapia dell’ernia jatale è in prima istanza di tipo medico: si basa su consigli igienico-sanitari (pasti piccoli e frequenti, evitare alimenti o farmaci che riducono il tono del LES, evitare aumenti patologici della presssione addominale, corretta posizione di riposo, etc..), farmaci finalizzati a ridurre l’acidità gastrica ed a svuotare rapidamente lo stomaco (vedi schema allegato).
La terapia chirurgica è indicata quando i sintomi non sono controllabili dalla terapia medica, quando tale terapia (per varie motivazioni) non è correttamente gestibile e quando l’ernia jatale si complica. In questo caso, lo stomaco viene riportato alla sua posizione originale, confezionando la plastica dello jatus esofageo avvolgendo con il fondo dello stomaco l’esofago addominale (funduplicatio) con lo scopo di impedire la risalita del viscere in torace. Questa tecnica chirurgica oggi è di solito eseguita in laparoscopia ed è definito funduplicatio sec Nissen
Indicazioni all’ intervento chirurgico di fundoplicatio sec Nissen
- Aumentata esposizione esofagea al succo gastrico documentata alla pHmetria delle 24 ore
- Presenza di uno sfintere esofageo inferiore deficitario alla manometria esofagea con pressione basale < 6-8 mmHg
- Fallimento della terapia medica con sintomi persistenti o ricorrenti, sviluppo di complicanze (esofagite, stenosi peptica, esofago di Barrett) in corso di terapia o recidiva precoce dopo sospensione della terapia antisecretiva (3-6 mesi)
- Non compliance al trattamento farmacologico (tutti i quei pazienti affetti da MRGE con LES ipotonico che rifiutano la terapia medica cronica per scelta di vita, per ragioni economiche, per ragioni sociali condizionanti un’assunzione irregolare dei farmaci);
- Pazienti che rifiutano la farmacodipendenza, soprattutto in presenza di effetti collaterali o recidive alla sospensione del trattamento
- Pazienti giovani nei quali si prospetta un trattamento farmacologico per tutta la vita, soprattutto in presenza di frequenti recidive
- Paziente con pHmetria esofagea positiva e quadro manometrico di deficit pressorio del LES che abbiano un buon controllo della sintomatologia con la terapia media ma che siano dipendenti da essa
- Pazienti con gravi sintomi atipici di tipo laringeo, asmatico o broncopolmonare
Con la terapia chirurgica viene riportato lo stomaco nella sua posizione originale, viene realizzata una plastica dello jato esofageo e viene avvolto il fondo gastrico attorno all’estremità distale dell’esofago per impedire la risalita dello stomaco in torace: questa tecnica oggi viene di solito eseguita per via laparoscopica e viene definita fundoplicatio.
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