Pavlos Lagoussis | Resezione Anteriore del Retto Tumore Colorettale

Resezione Anteriore del Retto Tumore Colorettale

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		Colon sinistro aperto: polipo adenomatoso (di forma ovale – colorito marrone) e di un carcinoma invasivo del colon (tumore crateriforme, di colore rosso )

		Parte di colectomia ; carcinoma del colon tumore crateriforme infiltrante.

Tumore del colon-retto, chiamato anche tumore del colon o tumore del grosso intestino , comprende le forma tumorali del colon, retto e appendice. Con 655.000 morti all'anno in tutto il mondo, è la terza forma più comune di cancro e la seconda causa di morte legata al cancro nel mondo occidentale.

Molti tumori del colon originano da polipi adenomatosi nel colon. Queste formazioni polipoidi sono di solito benigne, ma alcune possono trasformarsi in cancro nel corso del tempo. La maggior parte dei tumori del colon viene diagnosticata tramite la colonscopia. La terapia è chirurgica, che in molti casi, è seguita da chemioterapia.

Sintomi
I primi sintomi del cancro al colon sono solitamente vaghi, come sanguinamento, perdita di peso e affaticamento (stanchezza). Localmente fino a che il tumore non diventi ostruttivo i sintomi sono rari. Generalmente, più vicino è il tumore al ano, meno presenti sono i sintomi.

I sintomi ed i segni clinici dei tumori del grosso intestino variano in rapporto alla sede che occupano nei vari segmenti del viscere: ciò è da attribuire, da un lato, alle differenti peculiarità morfologiche della neoplasia nelle diverse localizzazioni e, dall’altro, alle caratteristiche anatomiche e funzionali del settore interessato. In linea di massima è opportuno considerare separatamente i tumori del colon destro, quelli del colon sinistro e quelli del retto.

Retto: il retto ha dimensioni cospicue, specie nella porzione ampollare che costituisce la maggior parte del viscere, e funge da serbatoio per le feci, solide. Le neoplasie a questo livello sono prevalentemente vegetanti ed ulcerate, facilmente sanguinanti.

Si distinguono, in rapporto alla localizzazione del tumore, a livello sovrampollare, ampollare o sottoampollare, quadri clinici diversi:

i primi si caratterizzano per una sintomatologia sovrapponibile a quella descritta per il colon sinistro;

nelle neoplasie ampollari prevalgono invece:

tenesmo, e cioè spiacevole sensazione, persistente, di incompleto svuotamento rettale, con senso di peso e di corpo estraneo, talora accompagnati da dolore gravativo;
rettorragia e cioè emissione di sangue rosso vivo anche in grande quantità, durante e dopo la defecazione o indipendentemente da essa; concomita, di norma, anche mucorrea;

nelle forme sottoampollari, a rapida evoluzione verso la stenosi, si rileva:

dolore perianale e perineale, che si accentua nel corso della defecazione;
evacuazione di feci nastriformi,miste a sangue e muco;
tenesmo imponente

A volte il cancro del colon-retto può esordire con i sintomi di una sua complicanza:

l’ileo meccanico, di frequente osservazione soprattutto nelle localizzazioni di sinistra e principalmente in quelle della flessura splenica; la distensione addominale, l’iperperistaltismo con rumori a timbro metallico, il dolore intermittente di tipo colico, il vomito e l’alvo chiuso ne sono i principali elementi clinici;
la perforazione, che può insorgere a livello della neoplasia, per fenomeni necrotici o nei segmenti colici a monte,per sovradistensione e successiva fissurazione, si riscontra più spesso nel colon destro ed in particolare nel cieco; le sue manifestazioni sono quelle della peritonite, localizzata o diffusa. Per concludere, è opportuno ricordare che, al di là di ogni suddivisione e schematizzazione, questa patologia ha due momenti clinici prevalenti: essi sono rappresentati dalla modificazione persistente dell’alvo e dalla presenza di sangue nelle feci; il loro riscontro deve imporre – ed è norma fondamentale – l’esclusione di giudizi ancor’oggi troppo spesso superficiali per indurre ad intraprendere adeguati approfondimenti diagnostici.

Fattori di rischio
Le cause precise del carcinoma colorettale sono tuttora sconosciute. Tuttavia, secondo alcuni studi, esistono fattori di rischio che incrementano le possibilità che una persona sviluppi questa forma tumorale:

Età. Il carcinoma colorettale colpisce le persone in età avanzata; infatti, tale malattia è più comunemente diffusa tra uomini e donne di età superiore ai 50 anni. Nonostante ciò, il cancro del colon-retto può interessare persone più giovani e, in rari casi, persino gli adolescenti
I polipi del colon, in particolare i polipi adenomatosi, sono un fattore di rischio per cancro del colon.
Lo screening colonoscopico e la rimozione dei polipi del colon durante l’esame endoscopico, riduce il rischio di successivo tumore del colon.
Anamnesi. Gli individui che sono stati in precedenza trattati per tumore del colon sono a rischio di sviluppare tumore del colon in futuro. Le donne che hanno avuto il cancro delle ovaie, utero, della mammella sono a più alto rischio di sviluppare tumore del colon-retto.
Ereditarietà:
o storia familiare di cancro del colon, soprattutto in un parente stretto, prima dei 55 anni o più familiari
o poliposi adenomatosa familiare (FAP) la possibilità di sviluppare tumore del colon-retto è quasi del 100%, se non trattata adeguatamente
o non poliposi ereditaria o tumore del colon-retto (HNPCC) o sindrome di Lynch

Fumatori. I fumatori hanno più probabilità di morire di cancro del colon rispetto ai non fumatori.
L'American Cancer Society studio ha rilevato che "le donne che hanno fumato hanno più di 40% di probabilità di morire di tumore del colon-retto rispetto alle donne che non hanno mai fumato.
Dieta. Gli studi dimostrano che una dieta ad alto contenuto di carne rossa e poca frutta fresca, ortaggi, pollame e pesce aumenta il rischio di tumore del colon-retto.
I meccanismi attraverso cui la dieta potrebbe influenzare lo sviluppo della neoplasia sono, al momento, soltanto ipotizzabili:

le fibre, promuovendo un più rapido svuotamento intestinale e legando le sostanze potenzialmente cancerogene, ridurrebbero la durata del contatto tra queste e la mucosa;
alcuni derivati del colesterolo, isolati anche nelle feci, potrebbero essere responsabili di un danno genetico come è stato sperimentalmente dimostrato in colture cellulari e, nell’animale, anche a livello dell’intestino;
l’elevato consumo di grassi indurrebbe, attraverso l’aumento della secrezione di acidi biliari, una più intensa proliferazione cellulare della mucosa colica (rilievo anch’esso sperimentale).

Nel giugno del 2005, uno studio della prospettiva europea sul cancro e la nutrizione ha suggerito che le diete ad alto contenuto di carne rossa, così come quelli a basso contenuto di fibre, sono associati con un aumentato rischio di tumore del colon-retto. Le persone che mangiano pesce spesso mostrato una diminuzione del rischio.

L'inattività fisica. Le persone che sono fisicamente attivi sono meno esposti al rischio di sviluppare tumore del colon-retto.
Virus. L'esposizione ad alcuni virus (ad esempio particolare di ceppi del virus del papilloma umano) può essere associato con tumore del colon-retto.
Bassi livelli di selenio.
Malattia infiammatoria intestinale. A proposito di uno per cento di pazienti affetti da tumore del colon hanno una storia di colite ulcerosa cronica. Il rischio di sviluppare tumore del colon-retto varia inversamente con l'età di esordio della colite e direttamente con la misura del coinvolgimento del colon e la durata della malattia attiva. I pazienti con malattia di Crohn del colon hanno una media superiore al rischio di tumore del colon-retto, ma inferiore a quella dei pazienti con colite ulcerosa.
Fattori ambientali. Il rischio di sviluppare il tumore del colon retto è aumentato ai Paesi industrializzati rispetto ai paesi meno sviluppati o paesi che tradizionalmente era high-fiber/low-fat diete.
Studi di popolazioni migranti hanno evidenziato un ruolo importante per i fattori ambientali, in particolare alimentari, in eziologia di tumori colorettali.
Alcool. Bere, soprattutto fortemente, può essere un fattore di rischio.

Diagnosi, Screening e Monitoraggio

La diagnosi precoce del tumore del colon-retto migliora notevolmente le possibilità di una cura.
Il National Cancer commissione politica dell 'Istituto di Medicina stimato nel 2003 che anche modesti sforzi per attuare i metodi di screening dei tumori del colon-dia come risultato un calo del 29 per cento decessi per cancro in 20 anni. Nonostante ciò, i tassi di screening dei tumori del colon-restano bassi. Pertanto, lo screening per la malattia è raccomandato nei soggetti che sono maggiormente a rischio.
Ci sono diversi tipi di test disponibili per questo scopo.

esame rettale digitale (DRE): esplorazione rettale da parte del medico. Tale esame è ritenuto molto utile come primo step di screening. Si possono rilevare i tumore del retto distale.
FOBT- esame del sangue occulto fecale (Haemocult) : Il test per verificare la presenza di sangue occulto nelle feci viene effettuato in quanto i polipo e i tumori colorettali possono talvolta sanguinare. Questo test è in grado di rivelare tracce di sangue anche minime.
Endoscopia:
o colonscopia: viene esplorato il colon e attraverso la valvola ileocecale l’ultima ansa ileale. È una procedura standard per lo screening dei tumori colo-rettale perché oltre alla diagnosi macroscopica ed istologica (mediante biopsie mirate) delle sospette lesioni durante l’esame endoscopico si possono asportare le formazioni polipoidi potenzialmente maligne.

Altri metodi di diagnosi

Rx clisma Opaco con Doppio Mezzo di contrasto

Colonscopia virtuale: Questa tecnica si sta avvicinando come sensibilità alla colonscopia per i polipi. Tuttavia, gli eventuali polipi trovati devono ancora essere rimossi endoscopicamente.
Tac (Tomografia assiale computerizzata standard) è un metodo x-ray che viene utilizzato per determinare il grado di diffusione del tumore, ma non è abbastanza sensibile da utilizzare per lo screening. Alcuni tipi di cancro possono essere diagnosticati in scansioni TAC eseguite per altri motivi.
Markers oncogeni In particolare, livelli elevati di antigene carcinoembryonic (CEA) nel sangue può indicare metastasi di adenocarcinoma. Queste prove possono dare spesso falsi positivi o falsi negativi, e non sono raccomandati per lo screening, si può essere utile tale metodica per valutare la ripresa di malattia.
Consulenza genetica e test genetici per le famiglie che possono avere una forma ereditaria di tumore del colon, come HNPCC (non polyposis cancro colorettale ereditario) o FAP poliposi adenomatosa familiare .
PET (tomografia ad emissione di positroni) è un esame tomografico 3-dimensionale in cui viene iniettato nel sangue glucosio radioattivo. Poiché le cellule tumorali hanno spesso un ritmo metabolico molto elevato, la captazione del segnale radioattivo può essere utilizzata per differenziare i tumori . L’indagine PET non viene utilizzata per lo screening e non ha (ancora) un posto nella routine workup dei tumore del colon-retto.
Total Body PET è il test diagnostico più preciso per individuare la recidiva del tumore del colon-retto .

Stadiazione

La stadiazione preoperatoria avviene tramite i seguenti esami strumentali: endoscopia con biopsie, ecografia addominale, TAC, PET a scansione, e altri studi di imaging e ha lo scopo di individuare la sede della malattia, il grado di infiltrazione locale o a distanza e permettere al medico di eseguire il trattamento terapeutico più appropriato.

La stadiazione definitiva può essere effettuata dopo l’asportazione chirurgica della malattia tramite l’esame istologico del pezzo operatorio.

Sistema TNM
Attualmente la stadiazione più accredidata è la TNM (per tumori / linfonodi / metastasi)

T - Il grado di invasione della parete intestinale
o T0 - nessuna evidenza di tumore
o Tis-cancro in situ (tumore, ma non invasione)
o T1 - invasione della tonaca muscularis della sottomucosa
o T2 - invasione attraverso la sottomucosa della muscularis propria (vale a dire proprio muscolo della parete intestinale)
o T3 - invasione attraverso la muscularis propria della subsierosa senza infiltrare la sierosa.
o T4 - infiltrazione delle strutture contigue (ad esempio, della vescica) o infiltrazione completa della parete intestinale ( sierosa)
N - il grado di infiltrazione linfonodale
o N0 - non linfonodi coinvolti
o N1 - da uno a tre linfonodi coinvolti
o N2 - quattro o più linfonodi coinvolti
M - il grado di metastasi
o M0 - non metastasi
o M1 - metastasi presenti

Patogenesi

Il tumore colorettale è una patologia che origina dalle celule epiteliali del trato gastrointestinale Mutazioni ereditarie o somatiche di seguenze specifiche del DNA tra cui sono incluse replicazione del DNA o dei geni di riparazione del DNA e dei geni APC, K-ras, p53 e NOD2 geni, senza portare alla divisione cellulare pare che sia la causa genetica della malattia.

Trattamento
Trattamento del tumore colorettale

L’approccio terapeutico al tumore del colon-retto è, in prima istanza, esclusivamente chirurgico.
Il tipo di intervento varia a seconda che l’intendimento perseguibile sia curativo o palliativo.

La possibilità di resecare radicalmente la neoplasia è in relazione a diversi fattori:

estensione locale: allorché è presente l’infiltrazione di strutture od organi contigui, la radicalità chirurgica è correlata alla possibilità di asportare “in blocco”tutto ciò che è coinvolto dal processo neoplastico; una eventuale carcinosi peritoneale esclude invece qualsiasi potenzialità curativa;
estensione regionale: la diffusione neoplastica al sistema linfatico loco-regionale condiziona senza dubbio la prognosi, anche se la linfoadenectomia estesa può assumere in questo senso un ruolo certamente significativo; l’interessamento, nelle localizzazioni sinistre, dei linfonodi interaortocavali viene comunque considerato,ingenere,in dice di malattia generalizzata;
metastatizzazione a distanza: la disseminazione a livello epatico, polmonare, cerebrale od osseo è quasi sempre condizione di incurabilità; soltanto per alcune ripetizioni epatiche o polmonari, confinate ed aggredibili chirurgicamente, si può intravedere qualche possibilità di trattamento exeretico presuntivamente radicale.

Sotto il profilo tecnico la demolizione deve comprendere:

il segmento intestinale sede della neoplasia con margini di sicurezza sufficientemente ampi sia a monte (e ciò è sempre possibile) che a valle (almeno 5-7 cm del colon e 2-3 cm del retto);
il relativo mesentere con le stazioni di drenaggio linfatico distrettuale, fino alle intermedie almeno, nel rispetto della vascolarizzazione del colon residuo.

Nella pratica clinica si eseguono interventi chirurgici standardizzati, con limiti di exeresi ben definiti e tecnica codificata.

Nelle lesioni della giunzione sigmoido-rettale, del retto superiore e del retto medio è indicata la “resezione anteriore” che comporta l’exeresi della metà distale del colon discendente, del sigma e di una ampia porzione del retto e quindi la confezione di un’anastomosi colorettale bassa

Nel carcinoma del retto inferiore (a meno di 3 cm dal margine anale) trova indicazione l’“amputazione addomino-perineale” (Fig. 18.22 d) e cioè l’asportazione del colon discendente distale, del sigma, del retto e dell’ano nella sua interezza (canale anale con la cute circostante, apparato sfinteriale, muscoli elevatori e tessuto cellulo-adiposo delle fosse ischio-rettali e pelvi-rettali); si instaura quindi una colostomia definitiva in fossa iliaca sinistra.

All’atto chirurgico può essere associato un trattamento chemioterapico o radioterapico adiuvante che, in alcune esperienze, ha apportato un significativo aumento della sopravvivenza a distanza ed una sensibile riduzione delle recidive locali.

Nelle lesioni della giunzione sigmoido-rettale, del retto superiore e del retto medio è indicata la “resezione anteriore” che comporta l’exeresi della metà distale del colon discendente, del sigma e di una ampia porzione del retto e quindi la confezione di un’anastomosi colorettale bassa

Prognosi

Dopo intervento curativo, la sopravvivenza globale a 5 anni si attesta tra il 55 ed il 75%.
Dei numerosi fattori che condizionano la prognosi il più importante è lo “stadio” del tumore , definito attraverso lo studio anatomo-patologico del pezzo operatorio.
Nelle lesioni confinate alla sottomucosa la sopravvivenza a 5 anni è dell’80-90%; si osserva una certa riduzione (60-70%) allorquando viene superata la muscularis propria; in presenza di coinvolgimento linfatico regionale essa scende poi a livelli assai contenuti (25-40%).
Dopo chirurgia presuntivamente curativa per metastasi epatiche o polmonari la sopravvivenza a 5 anni è, tra gli operati in questa condizione, del 25-30%.

Radioterapia

La radioterapia è usata per trattare il cancro rettale, ma viene raramente impiegata per il trattamento del cancro colorettale.
La radioterapia può essere effettuata prima o dopo l'intervento chirurgico per il cancro rettale. Questa è conosciuta come radioterapia “adiuvante" e può uccidere eventuali piccole cellule tumorali residue.
La radioterapia è talvolta usata prima dell'intervento chirurgico sul retto per ridurre le dimensioni del tumore, in modo da facilitarne la rimozione.

Chemioterapia

Cancro del colon di stadio precoce - la chemioterapia può essere somministrata come terapia coadiuvante (ossia aggiuntiva) dopo l'intervento chirurgico per uccidere eventuali cellule tumorali disseminate in altre parti dell'organismo, ma troppo piccole per essere rilevate. Nel caso del cancro al colon, questa terapia coadiuvante prevede di solito l’uso dei farmaci 5-FU e leucovorina (LV), sebbene il farmaco orale capecitabina di recente dimostrato più efficace della combinazione 5-FU/LV in questa situazione. 1
Cancro colorettale disseminato. Se il cancro si è disseminato in altre parti dell'organismo, è definito cancro colorettale avanzato o metastatizzato. Quando il cancro si è disseminato nell'organismo, vi sono purtroppo poche probabilità di cura. La chemioterapia viene di solito somministrata ai pazienti a questo stadio di cancro per ridurre i sintomi, migliorare la loro qualità dia vita e prolungare la loro sopravvivenza quanto più possibile. Questo trattamento viene definito palliativo

Immunoterapia
Bacillus Calmette-Guérin (BCG) è stato studiato come un adiuvante autologo miscelato con le cellule tumorali del colon in immunoterapia per carcinoma

Vaccino Nel novembre 2006, è stato annunciato che un nuovo vaccino, denominato Trovax, è stato sviluppato e testato con risultati molto promettenti. Ad Oxford Biomedica (Oxford University), specializzato nello sviluppo di trattamenti su base genetica sono in corso studi di fase III per i tumori renali e prevista per il cancro del colon.