Emicolectomia Destra per Carcinoma

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		Colon sinistro  aperto:  polipo adenomatoso (di forma ovale – colorito marrone) e di un carcinoma invasivo del colon (tumore crateriforme, di colore rosso )
		Parte di colectomia ; carcinoma del colon tumore crateriforme infiltrante.

Tumore del colon-retto,  chiamato anche tumore del colon o  tumore del grosso intestino , comprende  le forma tumorali del colon, retto e appendice. Con 655.000 morti all'anno in tutto il mondo, è la terza forma più comune di cancro e la seconda causa di morte legata al cancro nel mondo occidentale
Molti  tumori del colon   originano da polipi adenomatosi nel colon. Queste formazioni polipoidi sono di solito benigne, ma alcune possono trasformarsi in cancro nel corso del tempo. La maggior parte dei tumori del colon viene diagnosticata tramite la  colonscopia. La terapia è  chirurgica, che in molti casi, è seguita da chemioterapia

Sintomi
I primi sintomi del cancro al colon sono solitamente vaghi, come sanguinamento, perdita di peso e affaticamento (stanchezza). Localmente fino a che il tumore non diventi ostruttivo i sintomi sono rari.   Generalmente,  più vicino è il tumore al ano, meno presenti sono i sintomi.
I sintomi ed i segni clinici dei tumori del grosso intestino variano in rapporto alla sede che occupano nei vari segmenti del viscere: ciò è da attribuire, da un lato, alle differenti peculiarità morfologiche della neoplasia nelle diverse localizzazioni e, dall’altro, alle caratteristiche anatomiche e funzionali del settore interessato. In linea di massima è opportuno considerare separatamente i tumori del colon destro, quelli del colon sinistro e quelli del retto.

Colon destro: il colon destro (cieco, ascendente, flessura epatica, trasverso prossimale) ha un lume piuttosto rilevante ed un contenuto essenzialmente liquido; le lesioni che si sviluppano a questo livello sono tipicamente vegetanti,spesso di grosse dimensioni e talora ulcerate,facilmente sanguinanti.

I principali elementi clinici in questa condizione sono:

• anemia, secondaria alla cronica e costante perdita ematica della superficie neoplastica, con rara evidenza macroscopica del sangue nelle feci (meno del 20% dei casi) in quanto esso, mescolandosi con il contenuto intestinale, non risulta obiettivabile;
• dolore, di tipo gravativo, non molto intenso, subcontinuo, localizzato nei quadranti addominali di destra e, talora, all’epigastrio; si accompagna spesso ad un vaga sintomatologia dispeptica;
• astenia, riconducibile per lo più all’anemizzazione;
• massa palpabile che, situata naturalmente nell’emiaddome destro, è indice, relativamente frequente, di situazioni avanzate;
• anoressia e dimagrimento, espressioni generiche di una neoplasia per troppo tempo rimasta sconosciuta. 

I sintomi del carcinoma del colon destro sono quindi, assai spesso, vaghi ed aspecifici, tali cioè da essere facilmente trascurati sia dal paziente che dal medico, la cui attenzione pertanto va particolarmente sollecitata.

Fattori di rischio

Le cause precise del carcinoma colorettale sono tuttora sconosciute. Tuttavia, secondo alcuni studi, esistono fattori di rischio che incrementano le possibilità che una persona sviluppi questa forma tumorale:

• Età. Il carcinoma colorettale colpisce le persone in età avanzata; infatti, tale malattia è più comunemente diffusa tra uomini e donne di età superiore ai 50 anni. Nonostante ciò, il cancro del colon-retto può interessare persone più giovani e, in rari casi, persino gli adolescenti
• I polipi del colon, in particolare i polipi adenomatosi, sono un fattore di rischio per cancro del colon.
  Lo screening  colonoscopico e la rimozione dei polipi del colon durante l’esame endoscopico, riduce il rischio di successivo tumore del colon.
• Anamnesi. Gli individui che sono stati in precedenza  trattati per tumore del colon sono a rischio di sviluppare tumore del colon in futuro. Le donne che hanno avuto il cancro delle ovaie, utero, della mammella  sono a più alto rischio di sviluppare tumore del colon-retto.
• Ereditarietà:
  o storia familiare di cancro del colon, soprattutto in un parente stretto, prima dei 55 anni o più familiari
  o poliposi adenomatosa familiare (FAP)   la possibilità di sviluppare tumore del colon-retto  è quasi del 100%, se non trattata adeguatamente
  o non poliposi ereditaria o tumore del colon-retto (HNPCC) o sindrome di Lynch

• Fumatori. I fumatori hanno più probabilità di morire di cancro del colon rispetto ai non fumatori.
• L'American Cancer Society studio ha rilevato che "le donne che hanno fumato hanno più di 40% di probabilità   di morire di tumore del colon-retto rispetto alle donne che non hanno mai fumato.    
• Dieta. Gli studi dimostrano che una dieta ad alto contenuto di carne rossa  e poca frutta fresca, ortaggi, pollame e pesce aumenta il rischio di tumore del colon-retto.
• I meccanismi attraverso cui la dieta potrebbe influenzare lo sviluppo della neoplasia sono, al momento, soltanto ipotizzabili:

• le fibre, promuovendo un più rapido svuotamento intestinale e legando le sostanze potenzialmente cancerogene, ridurrebbero la durata del contatto tra queste e la mucosa;
• alcuni derivati del colesterolo, isolati anche nelle feci, potrebbero essere responsabili di un danno genetico come è stato sperimentalmente dimostrato in colture cellulari e, nell’animale, anche a livello dell’intestino;
• l’elevato consumo di grassi indurrebbe, attraverso l’aumento della secrezione di acidi biliari, una più intensa proliferazione cellulare della mucosa colica (rilievo anch’esso sperimentale).

Nel giugno del 2005, uno studio della prospettiva europea sul cancro e la nutrizione ha suggerito che le diete ad alto contenuto di carne rossa, così come quelli a basso contenuto di fibre, sono associati con un aumentato rischio di tumore del colon-retto. Le persone che mangiano pesce spesso mostrato una diminuzione del rischio. 

• L'inattività fisica. Le persone che sono fisicamente attivi sono meno esposti al rischio di sviluppare tumore del colon-retto.
  
• Virus. L'esposizione ad alcuni virus (ad esempio particolare di ceppi del virus del papilloma umano) può essere associato con tumore del colon-retto.
• Bassi livelli di selenio.
• Malattia infiammatoria intestinale. A proposito di uno per cento di pazienti affetti da tumore del colon hanno una storia di colite ulcerosa cronica. Il rischio di sviluppare tumore del colon-retto varia inversamente con l'età di esordio della colite e direttamente con la misura del coinvolgimento del colon e la durata della malattia attiva. I pazienti con malattia di Crohn del colon hanno una media superiore al rischio di tumore del colon-retto, ma inferiore a quella dei pazienti con colite ulcerosa.
• Fattori ambientali. Il rischio di sviluppare il tumore del colon retto  è aumentato ai Paesi industrializzati   rispetto ai paesi meno sviluppati o paesi che tradizionalmente era high-fiber/low-fat diete.
  Studi di popolazioni migranti hanno evidenziato un ruolo importante per i fattori ambientali, in particolare alimentari, in eziologia di tumori colorettali.
  
• Alcool. Bere, soprattutto fortemente, può essere un fattore di rischio.
  

Diagnosi,  Screening e  Monitoraggio

La diagnosi precoce del tumore del colon-retto migliora notevolmente le possibilità di una cura.
 Il National Cancer commissione politica dell 'Istituto di Medicina stimato nel 2003 che anche modesti sforzi per attuare i metodi di screening dei tumori del colon-dia come risultato un calo del 29 per cento decessi per cancro in 20 anni. Nonostante ciò, i tassi di screening dei tumori del colon-restano bassi. Pertanto, lo screening per la malattia è raccomandato nei soggetti che sono maggiormente a rischio.
Ci sono diversi tipi di test disponibili per questo scopo.

• esame rettale digitale (DRE): esplorazione rettale da parte del medico. Tale esame  è ritenuto molto utile come primo step  di screening. Si possono rilevare i tumore del retto distale. 
• FOBT- esame del sangue occulto fecale  (Haemocult) :  Il test per verificare la presenza di sangue occulto nelle feci  viene effettuato in quanto i polipo  e i tumori colorettali possono talvolta sanguinare. Questo test è in grado di rivelare tracce di sangue anche minime.
• Endoscopia:
  o colonscopia:  viene esplorato il colon e attraverso la valvola ileocecale l’ultima ansa ileale. È una procedura  standard per lo screening dei tumori colo-rettale  perché oltre alla diagnosi macroscopica ed istologica (mediante  biopsie mirate) delle sospette lesioni durante l’esame endoscopico si possono asportare le formazioni polipoidi potenzialmente maligne. 

Altri metodi di  diagnosi

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• Colonscopia virtuale: Questa tecnica si sta avvicinando come sensibilità alla colonscopia per i polipi. Tuttavia, gli  eventuali polipi trovati devono ancora essere rimossi endoscopicamente.
• Tac (Tomografia assiale computerizzata standard) è un metodo x-ray che  viene utilizzato  per determinare il grado di diffusione del tumore, ma non è abbastanza sensibile da utilizzare per lo screening. Alcuni tipi di cancro  possono essere diagnosticati  in scansioni TAC eseguite per altri motivi.
• Markers oncogeni  In particolare, livelli elevati di antigene carcinoembryonic (CEA) nel sangue può indicare metastasi di adenocarcinoma. Queste prove possono dare spesso falsi positivi o falsi negativi, e non sono raccomandati per lo screening, si può essere utile tale metodica per valutare la ripresa di malattia.  
• Consulenza genetica e test genetici per le famiglie che possono avere una forma ereditaria di tumore del colon, come HNPCC (non polyposis cancro colorettale ereditario) o FAP poliposi adenomatosa familiare .  
• PET (tomografia ad emissione di positroni) è un esame tomografico 3-dimensionale in cui viene iniettato nel sangue  glucosio radioattivo. Poiché le cellule tumorali hanno spesso  un ritmo metabolico molto elevato, la captazione del segnale  radioattivo  può essere utilizzata per differenziare i tumori . L’indagine PET non viene utilizzata per lo screening e non ha (ancora) un posto nella routine workup  dei tumore del colon-retto.
• Total Body PET è il test diagnostico più preciso  per individuare la recidiva del tumore del colon-retto .

Stadiazione

La stadiazione preoperatoria  avviene tramite i seguenti esami strumentali:  endoscopia con biopsie, ecografia addominale, TAC, PET a scansione, e altri studi di imaging e  ha lo scopo di individuare la sede della malattia, il grado di infiltrazione locale o a distanza  e permettere al medico di eseguire il trattamento terapeutico più appropriato.

La stadiazione definitiva può essere effettuata dopo l’asportazione chirurgica della malattia tramite l’esame istologico del pezzo operatorio.  

Sistema TNM
Attualmente la stadiazione più accredidata è la TNM (per tumori / linfonodi / metastasi)  

• T - Il grado di invasione della parete intestinale
• o T0 - nessuna evidenza di tumore
• o Tis-cancro in situ (tumore, ma non invasione)
• o T1 - invasione  della tonaca muscularis  della  sottomucosa
• o T2 - invasione attraverso la sottomucosa  della muscularis  propria (vale a dire proprio muscolo della parete intestinale)
• o T3 - invasione attraverso la   muscularis propria della subsierosa  senza infiltrare la sierosa.
• o T4 - infiltrazione delle strutture contigue (ad esempio, della vescica) o infiltrazione  completa della parete intestinale ( sierosa)
• N - il grado di  infiltrazione linfonodale
• o N0 - non linfonodi coinvolti
• o N1  - da uno a tre linfonodi coinvolti
• o N2 - quattro o più linfonodi coinvolti
• M - il grado di metastasi
• o M0 - non metastasi
• o M1 - metastasi presenti

Patogenesi

Il tumore colorettale è una patologia che origina dalle celule epiteliali del trato gastrointestinale Mutazioni  ereditarie o somatiche di seguenze specifiche del DNA tra cui sono incluse replicazione del DNA o dei geni di riparazione del DNA e dei geni APC, K-ras, p53 e NOD2 geni, senza portare alla divisione cellulare pare che sia la causa genetica della malattia

Trattamento
Trattamento del tumore colorettale

L’approccio terapeutico al tumore del colon-retto è, in prima istanza, esclusivamente chirurgico.
Il tipo di intervento varia a seconda che l’intendimento perseguibile sia curativo o palliativo.

La possibilità di resecare radicalmente la neoplasia è in relazione a diversi fattori:

• estensione locale: allorché è presente l’infiltrazione di strutture od organi contigui, la radicalità chirurgica è correlata alla possibilità di asportare “in blocco”tutto ciò che è coinvolto dal processo neoplastico; una eventuale carcinosi peritoneale esclude invece qualsiasi potenzialità curativa;
• estensione regionale: la diffusione neoplastica al sistema linfatico loco-regionale condiziona senza dubbio la prognosi, anche se la linfoadenectomia estesa può assumere in questo senso un ruolo certamente significativo; l’interessamento, nelle localizzazioni sinistre, dei linfonodi interaortocavali viene comunque considerato,ingenere,in dice di malattia generalizzata;
• metastatizzazione a distanza: la disseminazione a livello epatico, polmonare, cerebrale od osseo è quasi sempre condizione di incurabilità; soltanto per alcune ripetizioni epatiche o polmonari, confinate ed aggredibili chirurgicamente, si può intravedere qualche possibilità di trattamento exeretico presuntivamente radicale.

Sotto il profilo tecnico la demolizione deve comprendere:

• il segmento intestinale sede della neoplasia con margini di sicurezza sufficientemente ampi sia a monte (e ciò è sempre possibile) che a valle (almeno 5-7 cm del colon e 2-3 cm del retto);
• il relativo mesentere con le stazioni di drenaggio linfatico distrettuale, fino alle intermedie almeno, nel rispetto della vascolarizzazione del colon residuo. 

Nella pratica clinica si eseguono interventi chirurgici standardizzati, con limiti di exeresi ben definiti e tecnica codificata.

Nei tumori del cieco, del colon ascendente, della flessura epatica e del trasverso prossimale si realizza una “emicolectomia destra”   che prevede la resezione del colon destro, con l’ultima ansa ileale e di parte del trasverso; la continuità intestinale viene ristabilita mediante anastomosi ileo-colica.

Prognosi

Dopo intervento curativo, la sopravvivenza globale a 5 anni si attesta tra il 55 ed il 75%.
Dei numerosi fattori che condizionano la prognosi  il più importante è lo “stadio” del tumore , definito attraverso lo studio anatomo-patologico del pezzo operatorio.
Nelle lesioni confinate alla sottomucosa la sopravvivenza a 5 anni è dell’80-90%; si osserva una certa riduzione (60-70%) allorquando viene superata la muscularis propria; in presenza di coinvolgimento linfatico regionale essa scende poi a livelli assai contenuti (25-40%).
Dopo chirurgia presuntivamente curativa per metastasi epatiche o polmonari la sopravvivenza a 5 anni è, tra gli operati in questa condizione, del 25-30%.

Radioterapia

• La radioterapia è usata per trattare il cancro rettale, ma viene raramente impiegata per il trattamento del cancro colorettale.
• La radioterapia può essere effettuata prima o dopo l'intervento chirurgico per il cancro rettale. Questa è conosciuta come radioterapia  “adiuvante" e può uccidere eventuali piccole cellule tumorali residue.
• La radioterapia è talvolta usata prima dell'intervento chirurgico sul retto per ridurre le dimensioni del tumore, in modo da facilitarne la rimozione.

Chemioterapia

• Cancro del colon di stadio precoce - la chemioterapia può essere somministrata come terapia coadiuvante (ossia aggiuntiva) dopo l'intervento chirurgico per uccidere eventuali cellule tumorali disseminate in altre parti dell'organismo, ma troppo piccole per essere rilevate. Nel caso del cancro al colon, questa terapia coadiuvante prevede di solito l’uso dei farmaci 5-FU e leucovorina (LV), sebbene il farmaco orale capecitabina di recente dimostrato più efficace della combinazione 5-FU/LV in questa situazione. 1
• Cancro colorettale disseminato. Se il cancro si è disseminato in altre parti dell'organismo, è definito cancro colorettale avanzato o metastatizzato. Quando il cancro si è disseminato nell'organismo, vi sono purtroppo poche probabilità di cura. La chemioterapia viene di solito somministrata ai pazienti a questo stadio di cancro per ridurre i sintomi, migliorare la loro   qualità dia vita e prolungare la loro sopravvivenza quanto più possibile. Questo trattamento viene definito palliativo

Immunoterapia
Bacillus Calmette-Guérin (BCG) è stato studiato come un adiuvante autologo miscelato con le cellule tumorali del colon in immunoterapia per  carcinoma

Vaccino Nel novembre 2006, è stato annunciato che un nuovo vaccino, denominato Trovax,  è stato sviluppato e testato con risultati molto promettenti.  Ad Oxford Biomedica (Oxford University), specializzato nello sviluppo di trattamenti su base genetica  sono in corso studi di fase III per i tumori renali e prevista per il cancro del colon.