Sindrome del colon irritabile (SII o IBS)
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Migliora con la defecazione
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Associato ad un'alterazione della frequenza dell'alvo
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Associato ad un'alterazione della consistenza delle feci
Inoltre, la diagnosi di SII può essere posta solo dopo aver escluso:
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Alterazioni anatomiche (stenosi, sindrome dell'intestino corto...)
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Alterazioni del metabolismo (iper- ipotiroidismo, iperparatiroidismo...)
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Processi infiammatori (morbo di Crohn o rettocolite ulcerosa...)
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Neoplasie (carcinoidi, cancro del colon-retto...)
Per definizione, non è possibile identificare un univoco elemento patogenetico che giustifichi lo sviluppo della sindrome dell'intestino irritabile. Benché siano state avanzate diverse ipotesi, la patogenesi della SII non è tuttora chiara. L'ipotesi più suggestiva è che le manifestazioni sintomatologiche siano causate da più fattori concorrenti, tra cui la predisposizione genetica, precedenti episodi infetti acuti a carico del tratto gastrointestinale (soprattutto infezioni sostenute da Campylobacter e Shigella) e la presenza di precipui stimoli biologici presenti nel lume intestinale, come alcuni antigeni alimentari, batteri, allergeni o farmaci. Ulteriore elemento è l'ipersensibilità viscerale, definita come un'abnorme percezione dei normali processi fisiologici connessi con la digestione; in tal senso, alterazioni delle fibre C afferenti intestinali o l'esaltata attività dei neuroni delle corna posteriori del midollo spinale sarebbero responsabili dell'anomala percezione della peristalsi e della distensione viscerale avvertiti nei soggetti con SII come dolore o fastidio. Ulteriore ipotesi identifica la patogenesi della SII con un'alterazione del controllo neuroimmunoendocrino; in base a questa ipotesi, l'aberrante percezione dei normali processi digestivi sarebbe da imputare al disequilibrio di risposta tra cellule CD3+/CD25+, gli stimoli nervosi afferenti/efferenti e la secrezione di fattori neuroendocrini come il CRH, il cortisolo, la noradrenalina e l'adrenalina. L'ipotesi disregolativa dell'attività fisiologica intestinale trova conforto dall'evidenza che soggetti con precedenti infezioni o chirurgia del tratto gastrointestinale sono maggiormente predisposti allo sviluppo di SII.
Quali siano i fattori scatenanti, è indubbio che il profilo psicologico del paziente giochi un ruolo fondamentale nella patogenesi della SII; tale connessione è evidenziata dall'andamento ricorrente della malattia, con fasi di remissione e riesacerbazione, queste ultime molto frequentemente precedute da intensi stress psicofisici. Il dolore e il fastidio addominale, accompagnati da alterazione dell'alvo sono inoltre essi stessi causa di stress, ansia ed apprensione, stati emotivi che possono sostenere il circolo vizioso alla base della sindrome dell'intestino irritabile.
Profilo clinico
La principale manifestazione della sindrome dell'intestino irritabile è il dolore. Sovente, i pasti rappresentano gli eventi scatenanti il dolore che, viceversa, tende a venir alleviato dalla defecazione o all'evacuazione di gas. Al dolore si associano senso di tensione e distensione addominale. A seconda delle caratteristiche delle feci vengono distinti quattro gruppi in cui è possibile stratificare i pazienti.
Sindrome dell'intestino irritabile con stipsi prevalente
Tale gruppo è caratterizzato dalla presenza di feci dure o caprine in una percentuale superiore al 25% delle defecazioni e di feci non formate in una percentuale inferiore al 25%. Questi pazienti riferiscono spesso meno di tre evacuazioni alla settimana, accompagnate da sforzo durante la defecazione e sensazione di incompleto svuotamento intestinale. Molto frequentemente, questi pazienti ricorrono all'uso di lassativi.
Sindrome dell'intestino irritabile con diarrea prevalente
In questo caso, l'alvo è caratterizzato da feci molli, non formate, in una percentuale superiore al 25% delle defecazioni e di feci duri o caprine in una percentuale inferiore al 25%. Questi pazienti riferisco spesso più di tre evacuazioni al giorno, accompagnate da stimolo imperioso, incontinenza e presenza di muco nelle feci. La diarrea, tuttavia, non interrompe il sonno e non provoca né squilibri idroelettrolitici né sindrome da malassorbimento.
Sindrome dell'intestino irritabile con alvo alterno
Tale gruppo presenza feci non formate, molli, in più del 25% delle evacuazioni e dure, caprine, in più de 25% delle evacuazioni. Ad episodi di diarrea intensa si alternano episodi di stipsi più o meno grave.
Sindrome dell'intestino irritabile inclassificata
In questi pazienti non è possibile identificare con precisione una prevalenza o un'alternanza del tipo di alvo.
Segni e sintomi d'allarme
Profilo diagnostico
La diagnosi di sindrome dell'intestino irritabile viene posta se le manifestazioni descritte precedentemente persistono in maniera continua o ricorrente per un periodo di almeno 6 mesi. Benché per definizione la diagnosi si fondi completamente nel contesto anamnestico, è spesso possibile rilevate meteorismo e corda coli all'esame obiettivo. Con la locuzione corda coli si fa riferimento ad un colon abnormemente contratto e dolente alla palpazione, spesso a livello della fossa iliaca sinistra e del fianco sinistro. Un'accurata anamnesi, che escluda le manifestazioni di allarme riportate nel riquadro a destra, ha un valore predittivo positivo di circa il 98%.
Questo significa che l'accurato approccio anamnestico è sufficiente a porre diagnosi senza eseguire costose ed invasive procedure diagnostiche. Tale approccio permette di porre diagnosi di certezza, evitando al paziente di sottoporsi ad esami ulteriori che rafforzerebbero soltanto l'atteggiamento da malattia. In tutti i pazienti di età inferiore a 45 anni e con anamnesi familiare negativa per neoplasie intestinali è sufficiente corroborare il sospetto diagnostico mediante la richiesta di:
Nei pazienti con SII con diarrea prevalente (in caso di sospetto) può essere inoltre utile richiedere:
- Titolazione sierica degli anticorpi anti-endomisio ed anti-gliadina la cui negatività porta all'esclusione delle celiachia
- Esofagastroduodenoscopia con biopsie duodenali in caso di positiva di Ab per la celiachia
- Dosaggio sierico del TSH e degli ormoni tiroidei per escludere l'ipertiroidismo
- Nei casi in cui si presenti sanguinamento, si dovrebbe procedere all'esecuzione di una colonscopia.
Nei pazienti con SII con stipsi prevalente (in caso di sospetto) può essere utile richiedere:
- Glicemia e emoglobina glicosilata per escludere il diabete
- Dosaggio del paratormone per escludere l'iperparatiroidismo
- Dosaggio del TSH per escludere l'ipotiroidismo
- Defecografia
- Tempi di transito intestinale
- Manometria retto-anale
L'ecografia pelvica ed addominale, in virtù dell'assenza di invasività, dovrebbe essere utilizzata nei casi in cui vi è sospetto di malattie extraintestinali alla base del dolore.
Terapia
La terapia è finalizzata alla risoluzione degli eventi patogenetici alla base della SII. In questo senso, occorre stabilire un buon rapporto medico-paziente atto ad indagare le situazioni o gli alimenti correlati alla riesacerbazione del corredo sintomatologico. Per esempio, può essere utile riportare in un diario la frequenza dell'alvo o l'intensità del dolore/meteorismo e l'alimentazione associata alle crisi. L'uso di ansioliti (come le benzodiazepine) nei brevi periodi in cui il paziente riconosce il proprio stato d'ansia, è molto utile nel ridurre la partecipazione psicologica al dolore, con riduzione dello stesso. Analogamente, l'utilizzo di antidepressivi come gli SSRI(inibitori del reuptake serotoninergico come il citalopram), oltre a modulare direttamente il dolore senza alterare la funzione psichica, sono in grado di migliorare la qualità del sonno e di diminuire la frequenza degli attacchi. Tuttavia, tali terapie devono essere intraprese in un adeguato contesto psicoterapeutico volto non soltanto alla terapia della SII, ma alla ricerca e all'eliminazione degli elementi psicosociali alla basi dei disturbi d'ansia o depressione. Altre terapia sono invece rivolte al controllo del dolore; in questo senso, sono particolarmente utili alcuni spasmolitici come:
- Cimetropio bromuro
- Ottilonio bromuro
- Pinaverio bromuro
- Trimebutina
- Mebevererina
Analogamente alla terapia della diverticolosi, la sindrome meteorica può essere ridotta utilizzando antibiotici scarsamente assorbibili e probiotici che regolarizzino la flora intestinale. In corso di diarrea, la frequenza delle scariche può essere ridotta da riducendo l'assunzione alimentare di fruttosio, sorbitolo e mannitolo. Questi ultimi due sono presenti soprattutto come dolcificanti di caramelle e gomme da masticare. A questi accorgimenti può essere utile associare preparati a base di caolino come la diosmectide. Nei soggetti con alvo prevalentemente stitico e con presenza di meteorismi, sono disponibili preparati a basse concentrazioni di polietilenglicole/sali minerali da assumere quotidianamente.
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